AXA France dégaine la téléconsultation…

AXA enrichit son offre de contrats santé

AXA France propose depuis le 1^er juin 2015, la téléconsultation médicale, c’est-à-dire l’accès à un médecin 24 h/24, 7 j/7, par téléphone, à ses 2,2 millions de salariés bénéficiaires d’une couverture santé collective.

Comment ça marche ?

Chaque client de l’assurance santé d’AXA dispose désormais d’un numéro de téléphone dédié qui lui permet, sans surcoût, de France ou de l’étranger, d’appeler un médecin généraliste. Cette téléconsultation est totalement sécurisée et protégée par le secret médical. Avec le consentement de l’assuré, un compte-rendu sera adressé à son médecin traitant.

Après l’interrogatoire du médecin, celui établit un diagnostic et peut, si nécessaire, rédiger une ordonnance qui sera transmise, avec l’accord de l’assuré, au pharmacien choisi par celui-ci. Bien évidemment, en cas d’urgence le médecin pourra orienter l’assuré vers un service d’urgence.

La prestation est-elle légale ?

La téléconsultation proposée par AXA s’inscrit bien dans le cadre du code de la santé publique relative à la télémédecine (articles L.6316-1 et R.6316-1, 1e) ; de plus, elle a reçu l’agrément d’une Agence Régionale de Santé (ARS) et un avis favorable de la CNIL en matière de confidentialité et de sécurité des données. Si nous ne connaissons pas exactement le type de contrat de travail signé entre AXA et les médecins, ce projet de téléconsultation respecte les principes de libre choix de l’assuré, d’indépendance professionnelle du médecin, de confraternité du médecin télé-consultant vis-à-vis du médecin traitant, de non accès de l’assureur lui-même au dossier constitué et de la protection des données personnelles de l’usager hébergées chez un prestataire agréé par le Ministère de la Santé, conformément à la réglementation.

Quelle réaction du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ?

Le CNOM est bien ennuyé avec ce projet car il est bien conforme à la loi et aux règlements en vigueur ; c’est pourquoi il a saisi le Ministère de la Santé, le 19 mars 2015, pour une tout autre demande : connaître son analyse politique sur ce dispositif qui pourrait être généralisé.

Des interrogations bien étranges…

Le CNOM souligne notamment les points suivants :

• « Dès lors que l’assureur ne pourra pas contrôler l’indisponibilité physique ou téléphonique du médecin traitant et, qu’en tout état de cause, le médecin traitant n’est pas nécessairement disponible quand le patient aimerait qu’il le soit, n’est-on pas en train de créer en marge du médecin traitant et du parcours de soins, financé par l’assurance maladie obligatoire, un système qui va le doublonner et sera pris en charge uniquement par l’assurance maladie complémentaire ?

• Est-il normal que la téléconsultation du médecin salarié de l’assureur soit prise en charge financièrement par l’assureur complémentaire alors qu’une téléconsultation du médecin traitant n’est pas prise en charge ni par l’assurance maladie obligatoire ni par l’assurance maladie complémentaire ? Le CNOM avait déjà publié sa position sur ce sujet le 30 janvier 2012 ».

Des questions éloignées des prérogatives du CNOM ?

Le CNOM demande à la Ministre de la Santé de répondre clairement à deux questions qui se situent sur un plan de politique :

• « S’il y a deux portes d’entrée dans le système de soins, l’une réglementée autour de l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire ndlr) par le parcours de soins et la médecine de premier recours sur les territoires de santé, et l’autre offerte par des AMC (Assurance Maladie Complémentaire ndlr) par l’utilisation des moyens du numérique en santé via des contrats d’assurance en santé collective.

• Si une offre ouverte 7jours/7 et 24heures/24 n’interfère pas directement avec la mission de service public de la Permanence Des Soins Ambulatoires, service sous la gouvernance du ministère de la Santé au travers des ARS et qui est ouvert à tous les citoyens par la régulation des appels via le centre 15 ou les centres interconnectés ».

Le CNOM a adressé ces questions le 19 mars 2015 et nous attendons avec impatience les réponses de la Ministre Marisol Touraine.

Que penser de cette initiative ?

Certains assureurs mettaient déjà à la disposition de leurs assurés un service de téléconseil, aujourd’hui AXA France franchit un pas significatif en étant le premier à proposer à ses assurés un service de téléconsultations.

Auparavant, personne n’osait franchir le pas avançant des arguments utilisés le plus souvent comme des faux-fuyants.

AXA France a osé et fait bouger les lignes. Les réactions sont pour le moment limitées au CNOM, nous n’avons pas entendu les syndicats de médecins et encore moins les assurés. Les autres assureurs sont restés muets mais nous pouvons imaginer les réunions au plus haut niveau afin de décider si ils emboitent le pas…

Une expérience intéressante qui mérite d’être suivie et… je n’y manquerai pas !

Le parcours de soin en 360°

 

Odoxa, Orange Healthcare, la MNH, Le Figaro et France Inter, avec la concours scientifique de la Chaire Santé de Sciences Po ont réalisé la seconde vague de leur baromètre trimestriel à 360° sur la santé.

Le parcours de soin en 360° :

Dans ce sondage, des citoyens (échantillon représentatif de 3.001 personnes), des patients (échantillon de 708 patients ayant été hospitalisés dans les trois dernières années) et des médecins (échantillon de 399 médecins spécialistes et généralistes) ont été interrogés sur le parcours de soin. Si les réponses de ces trois cibles sont souvent assez convergentes, elles peuvent être aussi très différentes, particulièrement dans leurs perceptions de ce parcours.

Un clivage entre les médecins et les français (malades ou non) sur le rôle de l’hôpital dans le parcours de soins :

Si 69% des Français et 72% des patients ont une perception satisfaisante du rôle de l’hôpital dans le parcours de soin, seul 49% des médecins le juge, eux, satisfaisant.

Des français hospitalo-centrés…

Les patients et les Français, à respectivement 56% et 59%, souhaitent majoritairement que l’hôpital joue un rôle central dans l’accueil des patients et puisse « proposer une prise en charge complète des patients souffrant de pathologies chroniques.

A l’inverse, 78% des médecins souhaiteraient que dans le future la consultation à l’hôpital soit ponctuelle voire exceptionnelle et ne se fasse que « lorsque les compétences ou des ressources en médecine de ville sont indisponibles ».

Des médecins prêts à utiliser le numérique :

Les médecins sont prêts, et même plébiscitent, l’utilisation des nouvelles technologies dans leurs pratique médicales, principalement dans le partage d’informations :

• communication du compte-rendu d’hospitalisation ou des résultats d’examens (73%),
• gestion du dossier administratif en pré- et post hospitalisation (69%),
• prise des rendez-vous (47%),
• rappel de rendez-vous (67%).

Des patients plus frileux… :

Une large majorité des patients (63%) privilégie encore le rendez-vous physique avec son médecin pour le partage d’informations médicales même si le numérique peut être utilisé en complément pour le transfert et le partage des informations pour leur rapidité et la quantité d’informations qui peut être échangée.

L’Hôpital numérique n’est pas encore pour maintenant :

Seul 5% des patients choisissent Internet et les emails pour communiquer avec l’hôpital, par rapport à 49% des patients qui prennent contact avec l’hôpital par téléphone et 26% en se déplaçant sur place. Dans 21% des cas, c’est le médecin traitant qui organise les séjours à l’hôpital mais utilise toujours beaucoup le courrier et les dossiers papiers pour le partage des informations médicales (56%). Ce qui est plus encourageant, c’est qu’ils sont demandeurs pour un usage plus important des nouvelles technologies dans ce domaine.

Les résultats de ce sondage sont plutôt encourageants et laissent entrevoir les prémices d’une transformation numérique attendue du secteur de la santé.

Pour ceux qui souhaiteraient en connaitre plus sur ce baromètre trimestriel à 360° sur la santé, il suffit de cliquer ici pour télécharger le sondage.

La télémédecine et les nostalgiques de la médecine à l’ancienne…

Depuis deux jours on nous rebat les oreilles avec la télémédecine sans préciser d’ailleurs que ce décret (n°2010-1229) publié le 19 octobre dernier définissait le terme télémédecine apparu dans la loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoires) du 21 juillet 2009. Quand je dis rebattre les oreilles avec la télémédecine, je devrais plutôt dire rebattre les oreilles avec la téléconsultation occultant complètement les autres composantes de la télémédecine : téléexpertise, télésurveillance médicale et téléassistance médicale.

Agitation des nostalgiques de tout poil

Depuis deux jours les nostalgiques de tout poil gesticulent et dégoisent sur le sujet de la téléconsultation qui déshumaniserait l’Art qu’est la médecine comme si il fut un temps où le monde était meilleur, un temps où le monde était beau, les docteurs aux mains nues bons et les patients gentils. Hier matin, c’était le gentil animateur Guy Carlier sur Europe 1 qui y allait, tout en nostalgie, dans sa chronique matinale au doux nom « La Douche Froide » qu’avec la téléconsultation nous ne pourrions plus feuilleter les vieux Paris Match jetés sur la table basse de la salle d’attente. Puis la lecture du blog du bon et « pur » Docteur Dominique Dupagne qui dans son dernier billet Télémédecine, grrr ! y allait de son couplet « la médecine se meurt de sa déshumanisation », « l’hôpital est devenu une machine à broyer les êtres », etc. et je ne parle pas de la presse écrite, radio et télé.

Dans tous les cas, personne n’explique la raison d’être de ce décret, son périmètre et surtout les bénéfices potentiels pour les patients. Je reconnais quand même que la communication de notre Ministre de la Santé Roselyne Bachelot n’arrange pas les choses en expliquant que la télémédecine est une solution pour résoudre le problème de la démographie médicale.

Définition de la télémédecine dans la loi HPST

La LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 – art. 78 dite loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoires) définissait la télémédecine, et je cite, « comme une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Cette télémédecine doit permettre de mettre en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle doit permettre aussi d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients ».

Décret sur les conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière

Le Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 définit les actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique.

Définition de la télémédecine

Relèvent de la télémédecine définie à l’article L. 6316-1 les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication. Constituent des actes de télémédecine :

1.      La téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l’article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social peuvent également être présents auprès du patient ;

2.      La téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient ;

3.      La télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ;

4.      La téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte ;

5.      La réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1.

Qu’est-ce que ça change ?

Ce décret définit le cadre réglementaire de la télémédecine, c’est-à-dire autorise et reconnait les actes de télémédecine (comme c’est déjà le cas au Canada, en Suisse et aux Etats-Unis), et surtout reconnait une prise en charge financière possible ; comme d’habitude en France, parler de soins c’est parler de dépenses et surtout de qui va payer, c’est-à-dire le financement ! Pas de financement, pas de paiement, pas d’acte, même si cela va dans l’intérêt du patient, du citoyen et de la société.

De la télémédecine à l’« e-santé »

Aujourd’hui, parler de télémédecine est presque déjà dépassé. L’enjeu n’est pas de reproduire ce qui existe dans la « vraie vie » (une consultation par exemple) en faisant seulement passer des informations dans les « tuyaux » (image, son, données, etc. pour faire une téléconsultation). Nous avons un enjeu économique et social à relever. Le mot « efficience » n’est pas un gros mot, optimiser les moyens humains et financiers engagés pour améliorer notre système de santé est un noble objectif à la condition de garder toujours comme moteur la recherche de la qualité. La e-santé, pour moi, va bien beaucoup plus loin, c’est changer véritablement de paradigme, c’est sortir d’une vision verticale en silos pour passer à une organisation horizontale, c’est croire en l’intelligence collective générée par le potentiel d’interactivité du Web 2.0.

Ces changements ne se feront qu’avec et pour les citoyens, ces changements ne se feront que si nous avons la capacité de penser autrement, ces changements ne se feront que si tous les experts, les politiques, les professionnels, etc. soient force de propositions et acceptent de faire différemment.

Hippocrate si tu savais

La nostalgie n’a jamais été source de progrès. Hippocrate définissait la relation médecin malade sous la forme d’un colloque singulier, relation où « une conscience rencontre une confiance ». L’augmentation des connaissances médicales, la nécessité de pluridisciplinarité pour optimiser la prise en charge du patient, l’intervention de nombreuses disciplines font que le médecin ne peut plus seul prendre toutes les décisions. Ce colloque « singulier » évolue vers un colloque « pluriel » qui permet alors une approche globale de la santé et du soin particulièrement vraie pour les maladies chroniques. D’autres acteurs ou parties prenantes s’immiscent dans ce colloque et des questions éthiques se posent (secret médical notamment) ; des réponses et des solutions adaptées sont possibles afin d’accompagner l’évolution de  la relation médecin-malade.

Oui, la consultation à l’« ancienne », c’était bien !
Mais aujourd’hui la question n’est pas de faire différemment, la question posée est de faire mieux alors, oui, le progrès dans les technologies de la communication et de l’information (TCI) peut-être aussi une source d’espérance.

Pour ceux qui pensent que le l’Ordre des Médecins n’est pas très net…

Source de l’image: B. Minded, le blog de Burson-Marsteller Paris

Pour ceux qui pensent que le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) n’est pas très net… j’ai le regret de leur dire qu’ils sont dans la plus grande erreur.

Enquête Ipsos: Les conséquences des usages d’internet sur les relations patients médecins avril 2010

En avril 2010, le CNOM a fait effectuer par Ipsos un sondage auprès du grand public concernant Internet et les Français : « Les conséquences des usages d’internet sur les relations patients médecins ». Le principal enseignement de cette enquête est que sept Français sur dix consultent Internet pour obtenir des informations en matière de santé. Même si le médecin reste la première référence et la première source d’information, Internet se trouve au même niveau que le pharmacien ou les proches.

Débat : Evolution de la relation médecins-patients à l’heure d’Internet

Fort des résultats de cette enquête, le CNOM n’en resta pas là et organisa en mai 2010 un débat sur « L’évolution de la relation médecins-patients à l’heure d’Internet ». Experts, institutionnels et journalistes ont débattu sur l’évolution de l’information santé en ligne et de son incidence dans la relation des Français avec leurs praticiens.

Plusieurs pistes de propositions

Dans ce cadre, le CNOM a ouvert plusieurs pistes de propositions afin de mieux prendre en compte cette tendance de fond:

Développer le conseil du médecin dans la recherche d’information santé. L’Ordre affiche clairement sa volonté, le professionnel de santé doit avoir un rôle prépondérant à jouer en capitalisant sur la confiance dont il bénéficie auprès de ses patients ; c’est au professionnel de santé de diriger, d’aider, de donner des repères de développer le sens critique de ses patients afin qu’il se retrouve dans les méandres des informations qui circulent sur Internet. Le CNOM doit adopter « une attitude accompagnatrice, pédagogique et anticipatrice » dans ce domaine

Faire d’Internet un outil au service de la relation médecins-patients. Internet n’est pas l’ennemi des médecins et ddes patients ; Internet peut, et doit, jouer un rôle dans l’accompagnement et le soutien psychologique des patients. Pour le CNOM, Internet « offre des clés aux patients pour leur permettre de mieux dialoguer avec leurs médecins, et de construire ainsi une relation constructive ».

Créer un label ordinal pour les sites publiés par des médecins. Le CNOM va plus loin en poussant les médecins à prendre une place plus grande sur la toile via la création de leur blog ou de leur propre site Internet. « Loyauté et fiabilité de l’information envers les patients » sont les maitres mots dans cette démarche qui permettrait de prolonger le contenu de la consultation sur le Net. Dans cette perspective, une labellisation ordinale engageant le médecin, à travers la signature d’une charte, à respecter la déontologie médicale sur son site Internet pourrait renforcer cette initiative.

Messagerie sécurisée : @medecin.fr

Depuis le 15 juin 2010, il est possible, pour les médecins, de réservez une adresse de messagerie sécurisée « @medecin.fr » afin de pouvoir échanger en toute sécurité avec les confrères, avec les professionnels de santé et  avec les structures de santé partenaires.

Vous êtes médecin et souhaitez réserver votre adresse « @medecin.fr », alors Cliquez ici

3 livres blancs

Pour le CNOM, les technologies de l’information et de la communication doivent être mises à la disposition des professionnels de santé afin de faciliter leur exercice et d’améliorer la qualité de la prise en charge de leurs patients.

Le CNOM a rendu public son engagement en ce sens dans 3 livres blancs :

• L’informatisation de la santé
• Télémédecine : les préconisations du CNOM
• La dématérialisation des données de santé

Alors ! Toujours pas convaincu par l’engagement du CNOM dans les nouvelles technologies de l’information et de la communication ?

Les 21 propositions de l’assurance-maladie pour améliorer l’efficience du système (et contenir les dépenses de santé…)

Le rapport de l’assurance maladie : « Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2010 » sera examiné jeudi 8 juillet 2010 par le Parlement.

Pour répondre à la demande de Nicolas Sarkozy qui souhaite limiter la croissance des dépenses à 2,9% en 2011, la Caisse nationale d’assurance maladie propose la mise en place de 21 mesures.

Ces propositions, selon l’assurance maladie, ont vocation à accroître la qualité des soins et à accroître l’efficience des dépenses de santé ; mais derrière ces mesures, se cachent des propositions qui risquent de faire débat, voir polémique…

Les 21 propositions de l’assurance-maladie

• Proposition 1 : Développer l’information institutionnelle sur la santé
• Proposition 2 : Développer l’accompagnement des personnes souffrant de maladies chroniques
• Proposition 3 : Faire évoluer la prise en charge des pathologies cardiovasculaires
• Proposition 4 : Permettre le développement de la prise en charge en ambulatoire en adoptant un rythme de progression des dépenses de soins de ville au moins égal à celui de l’ONDAM
• Proposition 5 : Poursuivre le développement de l’HAD pour la prise en charge de soins complexes et fréquents pour les malades atteints de pathologies graves
• Proposition 6 : Favoriser le développement de la chimiothérapie à domicile
• Proposition 7 : Proposer à chaque patient l’ensemble des processus de soins disponibles dans la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
• Proposition 8 : Développer des centres autonomes ambulatoires en adaptant la législation et sur la base d’un cahier des charges national validé par la HAS
• Proposition 9 : Développer les référentiels, notamment dans les domaines de la rééducation et des arrêts de travail
• Proposition 10 : Favoriser l’application de référentiels sur la prise en charge chirurgicale
• Proposition 11 : Généraliser le CAPI dans la convention
• Proposition 12 : Expérimenter une composante de rémunération à la performance pour les établissements
• Proposition 13 : Sensibiliser les prescripteurs de transports à un meilleur respect des référentiels, notamment les référentiels réglementaires
• Proposition 14 : Intégrer l’analyse de l’efficience des structures actuelles dans la définition du volet SSR des SROS
• Proposition 15 : Mettre sous entente préalable les admissions qui paraissent peu adéquates dans les SSR
• Proposition 16 : Restructurer la tarification de la biologie
• Proposition 17 : Rendre plus homogènes les tarifs des médicaments dont l’efficacité thérapeutique est équivalente
• Proposition 18 : Mieux gérer les dispositifs d’auto contrôle du diabète en mettant en place une procédure d’appel d’offres et un forfait de remboursement adapté pour les diabétiques
• Proposition 19 : Donner la possibilité de bénéficier d’un temps partiel sans arrêt de travail à temps complet pour accompagner certains traitements ne nécessitant pas d’arrêts complet
• Proposition 20 : Uniformiser les réglementations sur la mise en invalidité suite à un arrêt de travail
• Proposition 21 : Plafonner les dépassements sur les actes d’orthodontie

Parmi ces 21 propositions deux sont particulièrement polémique

Première proposition polémique : la proposition 3

La première est incontestablement la proposition 3 : « Faire évoluer la prise en charge des pathologies cardiovasculaires ». Dans cette proposition, l’assurance maladie s’interroge « sur la cohérence du dispositif des ALD cardio-vasculaires » et pense qu’il « serait souhaitable, dans un souci de cohérence, de refondre en une seule ALD les 4 ALD cardio-vasculaires actuelles -n°1 (AVC), n°3 (Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques), n°5 (Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves) et n°13 (maladie coronaire) » et explique que « ce regroupement repose sur une cohérence médicale de l’état de ces patients et une relative homogénéité des montants de remboursements moyens. Il serait particulièrement adapté aux patients présentant souvent une comorbidité au sein des mêmes affections ». Toujours pour être cohérent, dans ce contexte, « l’hypertension artérielle isolée (HTA isolée) est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que d’autres facteurs de risques (hypercholestérolémie, obésité,…) » et devrait être pris en charge au taux normal et pourtant, « l’analyse médico économique de la consommation des patients en ALD pour HTA permet d’identifier un pourcentage de patients ne présentant pas d’autre ALD associée » et dont la prise en charge ne devrait pas relever de l’ALD. Ce changement de prise en charge, qui nécessiterait l’intervention d’un décret, ne devrait concerner que les nouveaux patients.

Seconde proposition polémique : la proposition 4

La proposition 4 suggère de « Permettre le développement de la prise en charge en ambulatoire en adoptant un rythme de progression des dépenses de soins de ville au moins égal à celui de l’ONDAM ». L’investissement dans la « médecine de proximité » (nouveau terme pour la « médecine libérale » voir un précédent billet « de la « Médecine de libérale » à la « Médecine de proximité » ou comment en faire un enjeu politique! ») doit conduire les professionnels à adopter des pratiques de soins plus collectives, intégrant mieux l’utilisation des nouvelles pratiques et plus respectueuses des référentiels de bonne pratique et des recommandations médico économiques. Il passe par l’évolution des modes de rémunérations, notamment en rémunérant mieux la performance ou des nouvelles formes d’organisations et d’exercices ». Comme « l’action des ARS dans le domaine de la gestion du risque pourra permettre de modérer la croissance des dépenses hospitalières », « le développement de modes de prise en charge différents devrait aussi faciliter l’adaptation des secteurs de prise en charge » ; c’est la porte ouverte à accepter que les dépenses de ville puissent progresser plus vite que les dépenses hospitalières, alors que le ministère de la Santé défend une croissance identique pour les deux secteurs.

Ce rapport sera examiné au parlement le jeudi 8 juillet 2010

Quelles seront les propositions retenues ? A suivre…

Source : le rapport « Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2010 » est disponible sur le site Les Echos

De la « Médecine de libérale » à la « Médecine de proximité » ou comment en faire un enjeu politique!

Depuis le début de l’année, le Président Nicolas Sarkozy a pris la médecine à bras le corps. La première fois, c’était le 12 janvier 2010, à Perpignan lors de ses vœux au monde de la santé. Nicolas Sarkozy avait d’une part rebaptisé la médecine libérale en « médecine de proximité » et d’autre part demandé au Docteur Michel Legman, président du Conseil national de l’ordre des médecins de lui faire des propositions à la fin de mars pour refonder la médecine libérale.

Trop de rapports et de missions…

Les EGOS (états-généraux de l’organisation de la santé), lancés fin 2007, étaient sensés mettre à plat l’ensemble de la problématique de la médecine de premier recours pour que la loi HPST (« Hôpital, patients, santé et territoires ») règle les problèmes identifiés. Initié à l’automne 2009 et remis en janvier 2010, le Rapport Vallancien qui faisait un bilan sur les maisons et les pôles de santé et donner des propositions pour leur déploiement, abordait des problématiques très proches. Puis vint la mission Legmann…

Chronique d’un enterrement annoncé

Accumulation des rapports, un président de commission un peu trop emblématique ou trop corporatiste, une composition de ses membres dictée par l’Elysée avec des prises de position polémique de certains, un délai de rédaction extrêmement court (moins de 3 mois)… comment le bon docteur Legmann pouvait-il réussir ?

Le docteur Élisabeth Hubert au chevet de la « médecine de proximité

En confiant, le 16 avril dernier, une nouvelle mission de concertation sur la « médecine de proximité » à Élisabeth Hubert actuelle présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) et ancienne ministre de la santé publique et de l’assurance maladie Nicolas Sarkozy enterrait purement et simplement le rapport Legmann, rendu public le 13 avril (3 jours avant !) et dont le titre exact est « Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale ». La lettre de mission de Nicolas Sarkozy, datée du 27 avril, précise les termes et les objectifs de cette mission.

Une mission à 3 objectifs

• Premier objectif : « donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins »
• Deuxième objectif : « permettre à tout le monde de s’exprimer: aux syndicats de médecins, mais aussi aux médecins qui font vivre la médecine de proximité au quotidien partout dans notre pays, aux autres professions de santé qui coopèrent avec les médecins ainsi qu’aux élus et aux patients ».
• Troisième objectif : « faire des propositions modifiant l’exercice libéral, apportant des réponses aux évolutions structurelles que connaît la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années ».

En rebaptisant la « médecine libérale » en « médecine de proximité », Nicolas Sarkozy fait coup double.

D’abord, reconquérir l’électorat des professionnels de santé qui, après l’exclusion des médecins généralistes de la vaccination contre la grippe A(H1N1), les contestations tarifaires et autre grève de la télétransmisson, s’est détourné de la majorité présidentielle notamment pour les dernières élections régionales.

Qui dit proximité, dit aussi toucher un électorat éloigné de la capitale, dans des régions qui voient les commerces de proximité et parfois les services publics disparaitre progressivement, montrer que l’on pense à eux et à l’accès au soin ne peut pas nuire à 2 ans des élections présidentielles.

Mais… la campagne des présidentielles de 2012 serait-elle déjà commencée… ???

Poser la question de l’avenir de la médecine libérale, c’est bien; débattre sur les propositions faites par le Conseil National de l’Ordre des Médecins serait mieux!

Par quatre fois en moins de 3 mois, le Président Nicolas Sarkozy en avait appelé à une « grande concertation » sur la médecine libérale (voir mon précédent billet : Pour la 4ème fois en moins de 3 mois, le Président Nicolas Sarkozy promet « une grande concertation » sur la médecine libérale). La première fois, c’était le 12 janvier 2010, à Perpignan lors de ses vœux au monde de la santé. Nicolas Sarkozy avait demandé au président du Conseil national de l’ordre des médecins de lui faire des propositions à la fin de mars pour refonder la médecine libérale.

Aussitôt demandé aussitôt fait !

Aussitôt demandé aussitôt fait, le Dr Michel Legmann, Président du Conseil national de l’ordre des médecins, a réuni ses conseillers ordinaux nationaux en séminaire les 18,19 et 20 mars 2010 sur le thème de « l’avenir de la médecine libérale ».

Mission accomplie

Les conclusions de ce séminaire de trois jours, sous la forme d’un document de cinq pages, ont été mises en ligne sur le site du CNOM le 31 mars.

Un séminaire, 3 ateliers

Les conseillers ont travaillé dans trois ateliers dont les thèmes étaient:

Atelier n°1: « Existe-t-il encore une médecine libérale? Comment faire pour redonner envie aux jeunes confrères d’aller dans cet exercice? »

Atelier n° 2: « L’aménagement des activités et des conditions matérielles d’exercice »

Atelier n°3: « La revalorisation du statut social du médecin »

Six axes principaux

Les pistes d’évolution de l’exercice libéral de la médecine, explorées pendant ce séminaire sont hiérarchisées en six principaux axes:

• la définition de l’activité libérale,
• la valorisation du contenu du métier,
• la formation universitaire et les études professionnelles,
• le bon usage des soins,
• l’environnement médical,
• l’informatisation.

I – La définition de l’activité libérale

« L’indépendance professionnelle du médecin libéral et une rémunération essentiellement à l’acte » restent les deux critères essentiels pour un exercice libéral de la médecine. « Cependant force est de constater que l’évolution de l’exercice professionnel tend à « ébranler » les principes fondamentaux de l’exercice libéral de la médecine (indépendance, paiement à l’acte, liberté de choix, liberté de prescription et liberté d’installation) ». C’est de la mission de l’Ordre des médecins d’en défendre la pérennité.

II – De la valorisation du contenu du métier

En reconnaissant que l’acte médical est plurifactoriel, alors le principe même actuel de l’application de lettres clé ne permet pas de prendre en compte cette diversité et complexité. Selon ces conclusions, « la revalorisation de l’acte passe nécessairement par des études analytiques de la valeur de chacun des composants de l’acte. Cela implique une hiérarchisation des actes en fonction de leur complexité et une diversité des modes de rémunération » et amène à inventer de nouvelles modalités de rémunération de l’exercice.

III – Formation universitaire et études professionnelles

Considérant que la formation médicale universitaire initiale ne prépare pas à l’exercice médical libéral mais à l’exercice hospitalier car elle n’inclut aucune formation à la gestion d’un cabinet, le CNOM propose de changer les modalités de la formation en intégrant dès les premières années d’étude, la médecine libérale, tant générale que d’autres spécialités.

IV – Du bon usage des soins

« Nécessaire éducation du patient. Certes ce qu’il doit attendre du médecin mais aussi ses devoirs à son égard ».

V – De l’environnement médical

Puisque les médecins ne souhaitent plus exercer isolément, il convient donc « d’inciter au regroupement des médecins sur les territoires de santé par une politique publique ambitieuse de soutien aux investissements ». Le regroupement n’étant pas nécessairement un regroupement sur un même lieu mais aussi par la mise en réseau informatisé afin d’assurer la coordination de professionnels « dispersés sur zone », il convient d’entreprendre « une réflexion à un haut niveau juridique sur une évolution de la doctrine des responsabilités notamment dans les groupements de coopération sanitaire (GCS) et dans les formes nouvelles d’exercice regroupé ». Afin de « dégager du temps proprement médical au bénéfice du patient », il est proposé un « nouveau métier » sous la forme d’une véritable assistance professionnelle au bénéfice du patient et de gestion, dépassant le cadre du seul secrétariat. Enfin, des propositions sont faites afin de simplifier et rationaliser toutes les relations administratives jusqu’à même proposer de créer un « Observatoire national de la rationalisation administrative dans les relations des médecins avec les organismes de protection sociale », tout un programme !

La relation ville-hôpital, les coopérations avec les autres professionnels de santé, la continuité et la permanence des soins et les remplacements font aussi l’objet de propositions.

VI – De l’informatisation

Le CNOM propose de favoriser l’informatisation de l’exercice de la médecine, dans toutes ses composantes : mises en réseaux de tous les acteurs, sécurisation des échanges, prise en charge financière des systèmes et des adaptations évolutives des solutions logicielles, intégration à la sécurité informatique et au plan de l’économie numérique en santé les sécurités déontologiques, reconnaissance de la valeur juridiquement probante des échanges dématérialisés et développer la prescription électronique.

Des conclusions tant attendues

Après les multiples appels du Président Nicolas Sarkozy qui a fait de la refonte de la médecine libérale une « priorité nationale », nous pouvions nous attendre à une « médiatisation » à outrance des conclusions de ce séminaire… pas un article dans la presse, pas un mot dans les radios, pas un reportage sur les télés…

C’est à se demander si ce qui est plus important est d’en parler plutôt que de trouver les pistes réelles de refonte de la médecine libérale.
J’espère me tromper…

Pour la 4ème fois en moins de 3 mois, le Président Nicolas Sarkozy promet « une grande concertation » sur la médecine libérale

1^ère fois : les vœux au monde de la santé

Le 12 janvier 2010, à Perpignan lors de ses vœux au monde de la santé, Nicolas Sarkozy avait demandé au président du Conseil national de l’ordre des médecins de lui faire des propositions à la fin de mars pour refonder la médecine libérale (voir mon billet Le Président Sarkozy en appelle de tous ses vœux à refonder la médecine libérale).

2^ème fois : doubler les maisons de santé

Puis, le 9 février dernier, alors qu’il venait à peine de demander au Docteur Michel Legman de lui faire des propositions pour la refonte de la médecine libérale et pour « inventer un nouveau modèle de soins de premier recours », fidèle à son habitude, il n’attendait pas le résultat de cette consultation pour déjà faire un nouvelle effet d’annonce devant un parterre d’élus locaux rassemblée à Morée en déclarant que les assises des territoires ruraux avaient montré la préoccupation, qui était la leur, d’un accès à la santé de proximité et en annonçant immédiatement son intention d’engager cette « réflexion approfondie » (la commission de refondation de la médecine libérale déjà nommée), tout en mettant en œuvre « quelques mesures immédiates » : Doubler le nombre des maisons de santé soit 250 nouvelles maisons de santé à l’horizon 2013 (voir mon billet Avec Nicolas Sarkozy, les maisons de santé c’est : « quitte ou double »).

3^ème fois : douze médecins libéraux à l’Elysée

Et le 18 mars, il recevait à déjeuner, au Palais de l’Elysée, douze médecins libéraux, en présence de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la Santé et des Sports afin d’évoquer leurs conditions d’exercice.

4^ème fois : La médecine libérale ne peut vraiment plus attendre

Au lendemain de l’échec cuisant de sa majorité aux élections régionales, , alors qu’aucun ministre et secrétaire d’Etat n’a gagné dans la région dans laquelle il ou elle se présentait le président de la République, Nicolas Sarkozy, a indiqué mercredi dernier, 24 mars 2010, à l’issue du conseil des ministres, vouloir garder le cap des réformes et faire de la médecine de proximité une de ses grandes priorités.

Quatre sujets qui ne peuvent plus attendre

Le chef de l’État range l’avenir de la médecine libérale avec celui de l’agriculture, celui des retraites et le dossier de la sécurité parmi les quatre « sujets qui ne peuvent plus attendre » à l’échelon national.

« Depuis trois ans, l’essentiel de nos efforts ont porté sur l’hôpital et les personnels hospitaliers, le temps est venu d’attacher la même attention à la médecine de proximité », a-t-il déclaré tout en précisant qu’il connaissait « les difficultés auxquelles les médecins se trouvent confrontés ». Puis il a indiqué qu’une « grande concertation » aller s’engager « pour déterminer comment ces difficultés peuvent être résolues de façon structurelle », ajoutant même « le temps n’est pas aux rustines, mais à des décisions structurelles » !

Bonne nouvelle pour la médecine libérale ?

Est-ce une bonne nouvelle pour la médecine libérale que le Président Nicolas Sarkozy en fasse une priorité lorsque l’on connait sa capacité à faire cristalliser les oppositions lorsqu’il s’attaque à un nouveau sujet ?

Pourquoi vouloir « médiatiser » la refonte de la médecine libérale alors qu’un groupe d’experts planche déjà sur le sujet sous la direction du Docteur Michel Legman, président du Conseil national de l’ordre des médecins ?
N’est-il pas possible d’attendre au moins les premières propositions de ce groupe ?

La refonte de la médecine libérale ne doit pas servir de contre feux pour tenter de faire oublier les sujets qui fâchent. Le sujet est vraiment trop sérieux, l’environnement n’est pas des plus favorables et les messages d’exaspération des syndicats médicaux se multiplient.
La profession médicale, que se soit à l’hôpital ou en ville, est aux abois ; alors, s’il vous plait Monsieur le Président n’en faites pas trop !

Avec Nicolas Sarkozy, les maisons de santé c’est : « quitte ou double »

Le chef de l’état, accompagné de sa ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, et de son ministre de l’Espace rural et de l’Aménagement du territoire, Michel Mercier, a prononcé dans la salle des fêtes de Morée un discours sur les conclusions d’une consultation sur la ruralité conduite depuis octobre 2009.

Des annonces qui sentent bon la campagne

Rien de vaut un déplacement en province pour annoncer quelques mesures dans le domaine des transports, de l’agriculture, de l’accès au haut débit et de la santé.

Réflexion approfondie et mise en œuvre immédiate…

Alors que Nicolas Sarkozy vient de demander au Docteur Michel Legman, président du Conseil national de l’ordre des médecins de lui faire des propositions à la fin de mars pour refonder la médecine libérale et « inventer un nouveau modèle de soins de premier recours » (selon les termes du Président et rapportés dans un précédent billet Le Président Sarkozy en appelle de tous ses vœux à refonder la médecine libérale), fidèle à son habitude, il n’attend pas le résultat de cette consultation pour déjà faire des effets d’annonce.

Devant un parterre d’élus locaux rassemblée à Morée le Président Sarkozy a déclaré que les assises des territoires ruraux avaient montré la préoccupation, qui était la leur, d’un accès à la santé de proximité et a annoncé immédiatement son intention d’engager une « réflexion approfondie » (la commission de refondation de la médecine libérale déjà nommée), tout en mettant en œuvre « quelques mesures immédiates ».

Doubler le nombre des maisons de santé et contrats d’engagement de service public proposés aux étudiants en médecine !

D’une part, l’Etat et l’assurance maladie vont contribuer au financement de 250 maisons de santé pluridisciplinaires sur trois ans, multipliant par deux, en trois ans, leur nombre dans le pays et d’autre part, le chef de l’état souhaite favoriser l’exercice médical dans ces territoires en créant dès la rentrée universitaire prochaine 400 bourses réservées aux étudiants qui s’engageront à « exercer au moins dix ans dans un territoire à faible densité médicale » comme le prévoit la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Une commission de refondation de la médecine libérale déjà pilotée par l’Elysée

La liste des 14 membres de cette commission dont l’objectif est clairement de renforcer l’attractivité de la médecine libérale,  a été rendu publique et comprend :

• Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMT)
• Paul Blanc, sénateur (UMP, Pyrénées-Orientales) et médecin
• Gérard Bourrel, médecin généraliste enseignant, l’un des 10 premiers professeurs titulaires de la spécialité
• Yves Bur, député (UMP, Bas-Rhin) et chirurgien-dentiste
• Bérengère Crochemore, ancienne présidente de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG
• Claude Dilain, pédiatre, maire (PS) de Clichy-sous-Bois (Seine-Saint-Denis)
• Christophe Jacquinet, directeur général préfigurateur de l’Agence régionale de santé (ARS) de Picardie
• Claude Le Pen, professeur en économie de la santé à la faculté Paris-Dauphine
• Hubert Le Hetet, anesthésiste à Rennes et administrateur de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar)
• Norbert Nabet, adjoint du directeur général préfigurateur de l’ARS Provence-Alpes-Côte-d’Azur (Paca) et ancien conseiller ministériel de Roselyne Bachelot pour la médecine libérale
• Dominique Orliac, députée (apparentée socialiste, radical, citoyen et divers gauche, Lot), présidente du Conseil départemental de l’Ordre des médecins du Lot
• Christian Saout, président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss)
• Walter Vorhauer, anatomopathologiste, médecin légiste, secrétaire général du Cnom
• Patrick Vuattoux, généraliste à Besançon, président de la Fédération des maisons et des pôles de santé (FFMPS).

Bien qu’elle ait déjà annoncé qu’elle ne pourra pas rendre ses recommandations pour la fin mars, cette commission de refondation de la médecine libérale devra travailler aux pas de course…

Vitesse ou précipitation ?

Bien sûr que la question posée de la refondation de la médecine libérale est plus que légitime, mais je ne comprends pas pourquoi, sans attendre, ne serait-ce que les premières recommandations de cette commission,  s’empresser d’annoncer des mesures immédiates tel que le doublement des maisons de santé.

Pourquoi demander à des experts de se réunir, de consulter et de proposer, et annoncer simultanément ce doublement

Doivent-ils considérer que les choix sont déjà faits et leur travail inutile ? Et si les médecins ne souhaitaient pas s’installer dans ces maisons de santé même si elle semble être une réponse de « bon sens » à la désertification médicale ? N’était-il pas possible d’attendre deux ou trois mois, avant de faire ces annonces à ces d’élus locaux de territoires ruraux ? Je ne sais pas, en avril ou mai ? C’est vrai après les élections régionales de mars 2010 par exemple…

Le Président Sarkozy en appelle de tous ses vœux à refonder la médecine libérale

Dans un contexte de polémique sur la gestion de la pandémie de grippe A (H1N1) et de tension avec les syndicats de médecin libéraux, Nicolas Sarkozy a annoncé le 12 janvier, à Perpignan lors de ses vœux au monde de la santé, avoir demandé au président du Conseil national de l’ordre des médecins de lui faire des propositions à la fin de mars pour refonder la médecine libérale.

Le médecin libéral est le premier recours

« Le médecin généraliste est un repère indispensable dans notre vie quotidienne et nous aurons toujours besoin d’un médecin à proximité » nous rappelle le Président avant de constater que la médecine libérale est « confrontée à deux défis très difficiles ». L’un est numérique, « sur dix inscriptions à l’ordre de nouveaux médecins, il n’y en a plus qu’une aujourd’hui en libéral » et l’autre est qualitatif « l’exercice libéral a perdu de son attractivité ».

Changement du mode d’exercice de la médecine libérale : une réalité sociologique

« En résumé, la médecine libérale doit être, j’emploie un mot fort, refondée à l’heure même où les demandes qui lui sont adressées n’ont jamais été aussi nombreuses ».

Un enjeu immense

Le Président Sarkozy a confié cette mission « d’état des lieux et de propositions » au président du conseil national de l’ordre des médecins, le Docteur Michel Legman. Pour « inventer un nouveau modèle de soins de premier recours », le Docteur Legman aura deux mois et demi, c’est-à-dire rendre sa copie avant la fin du mois de mars !

Le Président a déjà des idées…

« Il faudra simplifier la vie du praticien », le temps passé aux « travaux administratifs » et à la « paperasse », « c’est du temps en moins pour soigner les malades ». « Le choix des conditions d’exercice doit évidemment rester entièrement libre » et « rester fidèle aux principes de la médecine libérale » mais il faudra offrir aux praticiens qui le souhaitent la possibilité « d’exercer dans des maisons de santé, des centres de soins ambulatoires ». La mobilité devra aussi s’imposer « le médecin généraliste, demain, n’aura pas un seul mais plusieurs lieux d’exercice ». Et enfin, « la question de la coopération avec les autres professionnels de santé » est reposée ; « les pharmaciens d’officine, les infirmières libérales seront une composante de l’offre de soins de premier recours » afin de laisser la possibilité aux médecins généralistes de « se recentrer sur des consultations de cas plus difficiles ».

Volonté ou contre-feu ?

La question posée de la refondation de la médecine libérale est plus que légitime, elle s’impose ; mais pourquoi la poser maintenant et demander à ce pauvre Docteur Legman, qui néanmoins aura le droit de s’entourer « d’experts » mais « au sein d’un groupe de travail restreint », de rendre ses propositions en deux mois et demi.

S’agit-il d’une véritable volonté de notre Président ou simplement de la tentation d’allumer un contre-feu dans cette période difficile de relation avec la médecine libérale ?

Nous en reparlerons… à suivre….